Cuando hablamos de Neurosis, sabemos que en la actualidad no lo encontramos así en los libros, sino que lo encontramos bajo diferentes nombres: trastornos por ansiedad, depresiones y trastornos por somatización o trastornos somatomorfos. Dentro de los trastornos por ansiedad teníamos las agorafobias, agorafobias con crisis de angustia, agorafobias sin crisis de angustia, fobias, especificas, sociales, trastornos obsesivos, trastornos por estrés postraumático, trastornos por estrés agudo y crónico, y trastornos por ansiedad generalizada. Todo esto es lo que se daba dentro de los trastornos por ansiedad. Y es lo que vamos a tratar de repasar.
Dentro del grupo de las Neurosis teníamos tambien las depresiones, todas aquellas depresiones que por sus características podríamos decir que respondían más a causas psicológicas que a causas orgánicas. Entonces tenemos las Neurosis con sus formas clínicas, que ya las vamos a retomar. Y los trastornos somatomorfos que en otro momento se llamaron diskemias (¿) o Distemias (inaudible) que eran los trastornos por somatización y los trastornos disociativos. Los trastornos por somatización o por conversión... Dentro de las depresiones, tambien estaban las distimias Todo este conjunto es lo que en otro momento se llamaban depresiones y que en la actualidad lo van a encontrar con estas designaciones cuando la vemos en la clínica. Entonces tenemos que ver en éstas, qué hacemos en la entrevista y qué hacemos desde lo terapéutico.
En algunas clases con los que ya han estado, hemos hecho una revisión de cuál era el cuadro clínico, qué se hacía, como era la primera entrevista, y cual era la actitud del terapeuta frente a este paciente que consulta. Entonces comenzamos con lo mismo. Más frecuentes, dadas las características que tienen, son las depresiones. Las depresiones, junto con los trastornos por ansiedad, el Alzheimer y el SIDA, son las enfermedades consideradas del presente siglo. O sea, esta es la mayor preocupación de la OMS, porque son patologías que van en aumento.
Lamentablemente el grueso, más del cincuenta por ciento o más de las depresiones, no las vemos porque pasan por el médico general, se transforman en síntomas orgánicos y esto hace que durante mucho tiempo sean cautivos de estos especialistas. El más frecuente es el gastroenterólogo, siguiéndolo el cardiólogo, el dermatólogo, a veces el neurólogo, el reumatólogo por el dolor crónico, a veces el urólogo o el ginecólogo por las disfunciones sexuales o cualquier otra forma... Entonces todos éstos les van a ir dando soluciones desde la clínica pero no-solución a la causa que los lleva a esto. Entonces cuando estos pacientes los hartan o cuando se les queman los libros o cuando ya no saben qué hacer, o algunos –no los más sino los menos- se cansan o no saben qué hacer, nos los mandan a nosotros.
A mi me toca a menudo por la tarea que tengo aquí en el hospital de ir a dar clases, a disertar, en cursos de gerontología, de medicina familiar, de médicos generalistas, entonces me encuentro con todas éstas gentes –Ahora en julio... (Anuncia un Curso de Salud Pública, sobre “Organización en Salud” con ministerios de Salud de varios países del continente, donde él va a dar Depresión, Depresión y Alzheimer, trastornos por ansiedad, trastornos por ansiedad y pánico. Ofrece becas para “que vayan y no paguen”). Aunque no quiera me doy cuenta que me voy por las ramas. Bueno, ahí voy a tener que empezar a hablar sobre la depresión. Y la depresión como motivo de consulta es muy importante porque de lo que pase... el 50 % de la depresión tiene recaída o recurrencia.
Entonces podemos repasar términos que ya habíamos hablado. Recaída es si vuelve a ver una nueva crisis dentro de los tres meses que hayan desaparecido los síntomas. Es decir, tiene una crisis, no hay más síntomas, pero vuelve a aparecer dentro de los tres meses es recaída. Hay una crisis, no hay más síntomas y vuelven a aparecer, luego de los tres meses que no había síntomas, hablamos de recurrencia. Una recurrencia me habla de una posibilidad de hacerse crónica. Se hace crónica cuando dura más de dos años, y ya no hablamos de una depresión sino de una depresión persistente que sería la “depresión crónica” de otros momentos. Si lo vemos desde el tratamiento farmacológico hablamos de depresión resistente. Toda depresión antes de ser diagnosticada y en la cual consulta al médico hablamos de una depresión enmascarada. Toda depresión enmascarada es una depresión que todavía no se le ha puesto el nombre. Entonces es el individuo que se queja porque se levanta con dolor de cabeza, o le duele el cuerpo, o porque ha perdido la energía, o porque pasa más horas de las que necesita tirado en la cama, porque no tiene entusiasmo, es decir a la par de todos los síntomas depresivos que ya les vamos a dar un vistazo, se suman las quejas somáticas. Y las quejas somáticas pueden ser desde las urológicas, la falta de deseo sexual, la falta de potencia, la dificultad en la capacidad para tener un orgasmo, hasta los gastrointestinales, la dificultad para la digestión, o problemas de colon irritable, o problemas de hipertensión o problemas de cefalea, hasta de llegar a un ACV o llegar a un pico de hipertensión o a problemas de piel. Por ejemplo, las dermatitis o cualquiera de las otras de las dermatosis, como los eczemas secos, eczemas húmedos, los eczemas que se vuelven crónicos, y el dermatólogo meta cremita de aquí para allá, líquidos, lociones y no lo mejora y resulta que el individuo con un poco de psicoterapia cambia totalmente. No lo curamos. Lo ayudamos, que es lo que más hace el dermatólogo a que se mejore. O si no el dolor crónico: quejas de neuritis, dolores fulgurantes, (como si los quemaran) dolores fijos o dolores tipo articulares, (de lo que dicen, después de los cuarenta años, es propio de la artrosis), o problemas de las manos o de pequeñas articulaciones, artritis –y entonces campo del reumatólogo- (acá estamos por trabajar en esas áreas en el hospital). Entonces esta gente ve la depresión, pero no la ve como depresión. La ve como un paciente con un malestar físico. Lo medica, pero no tiene remisión completa. Al no tener remisión completa, cuando nosotros revisamos, encontramos esto; aparte de todas aquellas que son netamente psiquiátricas, pero pasan enmascaradas, como el consumidor crónico de sustancias, desde los analgésicos que son los más comunes, -digamos aceptados socialmente porque aquel que toma analgésicos es un tipo que sufre o le duele la cabeza y nadie piensa que puede ser un adicto real o potencial- hasta aquellos que consumen psicofármacos o estimulantes. Y hoy en día como los estimulantes y las vitaminas en altas dosis se administran y se venden en los gimnasios, tambien pasan desapercibidas. Esta depresión enmascarada es la que menos vemos nosotros, pero que el médico generalista la ve. Cuando se harta, nos la manda. Si el médico para impresionarnos, hasta hay una cuestión cultural y real, que es el médico lo manda al psicólogo porque es más liviano y si cree que ya no tiene solución porque no tiene otro remedio, lo manda al psiquiatra. Cuando apunta al psiquiatra, quiere que el psiquiatra lo medique. Cuando apunta al psicólogo quiere que el psicólogo lo contenga. En general, no sabe para que es la psicoterapia en realidad, ni para que sirve. Esto tiene que ver con la mentalidad biologista con que se ha estado formando a lo largo de los años en la Facultad de Medicina. Y es lo mismo, del otro polo, la mentalidad psicologista de la Escuela de Psicología que interpreta que la depresión es un ente que le pasa al espíritu y que no pasa en el cuerpo. Entonces esta universidad disociada hace que tengamos dos tipos de enfermos y el que está en el medio, utilice su propio criterio que no siempre es del sentido común.
Los síntomas comunes de la depresión, entonces, ustedes ya los conocen, son: la tristeza, la anedonia, la falta de energía, la falta de prospección o de futuridad... es importante el insomnio, la pérdida de apetito o anorexia, consecuente pérdida de peso. El insomnio es siempre con despertar precoz, es decir en el individuo se acortan las horas de sueño y siempre en el depresivo se duerme bien y se despierta temprano, comienza a cavilar y no se duerme más. De acuerdo a esto, aparece uno de los grandes temores nuestros que es la cavilación y la idea de muerte. Y la idea de muerte ya nos lleva a otro campo relacionado que es el suicidio, como forma de querer terminar un largo recorrido de sufrimiento. Hay otros síntomas como el lentecimiento, el lentecimiento físico, la falta de arreglo personal, la falta de autoestima, el sentimiento de culpa, el mayor nivel de exigencia, la adinámica que se manifiesta en la necesidad de estar muchas horas en la cama, (que se llama clinofilia). Todo esto configura lo que es una depresión.
Resumiendo, esta depresión puede ser, como ya dijimos, de síntomas que pasaban desapercibidos o que estaban presentes pero como había síntomas físicos, iba al médico clínico; o a veces alguien más avezado o que ya ha tenido experiencias anteriores o que ha tenido experiencias en su familia le dice: “consultá a un psicólogo o a un psiquiatra”, y cuando no, a veces, a un manosanta, a un curador, flores de Bach, parapsicólogo, que les tiren las cartas, en fin, todas las posibilidades que se abren en la oferta diaria para aliviar el mal del alma.
Desde la época de Celso y de los griegos ya estaban con la cuestión de la bilis, el sentimiento de tristeza y de la pérdida del amor y de la visión negativa de la vida. Lo que pasa es que cuando los griegos hablaban de depresión, a esta depresión corriente que vemos nosotros, casi no la veían, porque a pesar de todo, la sobrellevaban. La depresión en su forma más leve, más suave, es propia de la cultura actual. La depresión melancólica, la depresión severa, más importante, es tan vieja como la humanidad.
Entonces, según la intensidad de los síntomas podemos decir que una depresión es: leve, moderada o grave (o severa). Leve, el individuo la sobrelleva, sigue con su vida, arrastrando lo que le pasa, pero mantiene sus actividades normales. Moderada, tiene interferencia en sus actividades, baja el rendimiento, se queja, a veces se retira o falta del trabajo. O a veces, no faltando al trabajo, vuelve del mismo y se hecha en cama. O disminuye el ámbito de actividades cotidianas. Entonces comienza dejando las cosas que habitualmente hacía. Deja de ir al club, deja de ir a sus reuniones, deja de reunirse con sus amigos. De golpe se va retrayendo y va achicando su mundo. Pero mientras tanto, sigue funcionando. Socialmente todavía puede ser pasable. Laborablemente, todavía sobrevive sin que lo hachen ni que pierda el trabajo. Cuando se vuelve grave, ya no hay forma: se metió en la cama, no se levanta más, no le importa el trabajo, abandona todo, y lo peor que abandona todo sin tener la protección legal correspondiente. (Y esto es otro tema, que en otro momento, si tenemos tiempo, lo veremos). Entonces comienza a faltar. Esta semana tuve un paciente que hacía diez días que no iba a trabajar pero tampoco sabía que había que avisar. Cualquiera con sentido común dice : “Bueno, si falto, aviso al trabajo”. No, faltó porque “estaba mal”. Es más importante la intensidad del sufrimiento que todas las otras cosas. Entonces no funciona socialmente, ni funciona laboralmente. Imagínense el costo que implican estos pacientes. Todos ellos, cuando son agudos son del campo de la salud. Cuando pasan los dos años son del campo de la seguridad social. Porque más de dos años, hay dos alternativas: o pierde el trabajo o lo jubilan. La posibilidad que lo jubilen si está en una AFJP, no existe. Es mejor estar muerto que deprimido. No conozco ningún caso que lo hayan jubilado. Si fuese locura, si. Esta depresión severa puede ser con síntomas psicóticos o sin ellos. Es decir con delirios, con alucinaciones, con sentimiento de culpa, con auto reproches, con visión negativa de su vida y con ideas de muerte o de suicidio. Aclaro que la idea de muerte o de suicidio no es privativa de la depresión severa. Puede estar en la depresión moderada. En la leve, no. En la leve (el paciente) dice, -“Ya estoy harto, no sé que hacer con mi vida”- En la depresión moderada dice: -“me gustaría morirme, haría cualquier cosa para morirme y terminar con este sufrimiento”- En la depresión severa lo piensa como un hecho concreto: -“Yo tengo que morirme porque esto es sin salida” . Y comienza desde un simple pensamiento, a una ideación, a una elucubración, a una elaboración, finalmente la aceptación y la concreción del pensamiento.
Hay datos estadisticos que comprueban que estos pacientes en un ochenta por ciento, generalmente pasan por un médico o por un psicólogo, un equivalente, o alguien que tenga que ver con la salud antes de suicidarse en el último mes. Entonces, esta consulta es muy importante porque aunque ustedes, no mediquen, van a poder detectar este paciente y evitar que lleve a cabo un intento de suicidio. De paso, suicidio es la intención de quitarse la vida que puede ser como una amenaza para llamar la atención al medio o como un intento, que es la intención de hacerlo pero los medios que usa no son idóneos o suficientes para lograrlo. Quien lo intenta una vez, ha visto que esto es un camino y es una posibilidad cierta y real para concretarlo. Y lo va a volver a intentar. Cada vez que lo intente, lo va a hacer con mayor perfección hasta que lo logre. Por eso, es que allí está la responsabilidad nuestra ante quién ha tenido un intento y no una llamada de atención o una amenaza. Hay que seguirlo de cerca; si no, se suicida. Aquí en el hospital, entre muchos pacientes, tenemos suicidios. Y el suicidio, aparte de la pérdida humana que es tan importante, es un gran riesgo para el profesional por la mala praxis que esto implica. Porque debió haberlo detectado y debió haber hecho algo oportunamente.
La depresión es tratable. A veces, en las leves, sólo con Psicoterapia; la moderada, a veces hace falta el tratamiento farmacológico y en la graves, necesariamente el tratamiento farmacológico y mucho más si es con síntomas psicóticos. Tambien hay que pensar completamente en la posibilidad de la internación por el riesgo de suicidio, salvo que ustedes tengan un entorno familiar lo suficientemente contenedor como para poder hacer lo que se llama una internación domiciliaria y entonces se hace las mismas indicaciones, se lo sigue lo mismo al paciente, pero en su domicilio.
Por otro lado tenemos las limitaciones que son las cuestiones económicas. Tenemos los medios oficiales que están saturados, están todos llenos y los medios privados que no están al alcance de todos. Porque hay que pensar que setenta y cinco pesos por día más, más, más y más... , entonces se vuelve imposible si alguien no tiene un buen ingreso o alguien que lo banque o bienes, como el ultimo paciente que derivé yo para una internación. A nivel privado estaba en manos de una psicóloga –que lo veía tres veces por semana- , yo lo veía una vez por mes o menos, (precisamente para no sumar más gastos), porque se descompensó y había que internarlo,... pero él había vendido el auto y con la venta del auto se internó. Pero, se salvó. Ya tenía ideas claras de que se iba a suicidar. Cuando salió, me saludó, me agradeció. Pero bueno, en general respeto la posibilidad que un paciente establezca una nueva transferencia. El se había transferenciado bien con el médico a quien yo había derivado para que lo siguiera en la internación, -porque en realidad los tiempos reales míos no me dan- y él sigue controlando la medicación. La psicoterapia no sé para que (¿?)
Este es otro problema tambien –que lo veremos en algún otro momento- cuando hay alguien que medica y alguien que hace psicoterapia, a la vez. Lo grave de esto es cuando ambos no tienen igual punto de vista. Entonces se produce un tironeo, la lucha de poderes, sin querer, se establece, y en el medio, el que se jode, es el paciente. Tambien es un problema legal, es un problema ético y un serio problema de salud.
Ya habíamos dicho en clases anteriores que las condiciones de internación se hacen necesarias cuando el paciente es peligroso para sí, o para los demás. En el último caso mencionado es peligroso para sí, porque la idea suicida es una idea que está permanente pero que toma mayor incremento cuando se despierta y empieza a cavilar a medianoche. Por eso, en estos pacientes se trata de que estén dormidos toda la noche y además, que estén cuidados toda la noche porque se levantan para ir al baño y rompen un vaso, rompen el espejo, en fin,...para suicidarse tienen cien modos. Entonces asegurarse que no lo intente es casi una locura. (Suspiro). Como si fuese esto poco, a esta patología que en sí representa y significa un serio problema de responsabilidad para el terapeuta, hay un modo de estar en el mundo por debajo que son los trastornos de personalidad. Estos trastornos de personalidad –salvo que no se tenga experiencia con clínica- se pueden detectar en la primera o en las primeras entrevistas. Esto hace que lo que nosotros estamos viendo es solamente lo que trae, lo que me cuenta el paciente, pero su modo de enfrentar la vida sin futuridad, sin prospección, con inestabilidad, con ideas poco claras, con confusión, con cambios de objetivos permanentemente, entonces hay formas clínicas o formas de ¿?... (Terminó la cinta)....(¿trastornos de personalidad?)
(Sigo al otro lado de la cinta).....(¿?)...
Aclaración de los términos que usamos, desde el punto de vista clínico
Veremos en primer término, las diferencias entre ansiedad y angustia. La ansiedad es el grado patológico de la inquietud. O sea estoy inquieto, me comienzo a mover, me muevo, me sigo moviendo, o sea esto sigue aumentando y llega el momento que llego a un estado de ansiedad y hago una crisis de ansiedad. La angustia–algunos dicen que es la somatización de la ansiedad-es la manifestación interna, la corporización como síntoma que se va a manifestar de distintas formas y que se llaman equivalentes ansiosos, es decir el nudo en la garganta, la opresión en pecho, el nudo en el estómago, la sensación de desrealidad, (siento como que el lugar donde estoy no es el mío), despersonalización, (siento que yo no soy yo), temblor, inestabilidad, siento no sólo que las cosas se mueven sino que me siento inseguro al pararme... Y ustedes habrán visto -si tienen experiencia en clínica- que estos pacientes hasta a veces, suelen venir apoyados del brazo de alguien o acompañados, porque necesitan como una muleta. Entonces este paciente tiene inestabilidad en su marcha, repito, tiene temblo, inseguridad, no puede escribir -hasta la letra se le deforma- porque este estado de temblor interior hasta le deforma la letra. Pierde la fijeza en el pulso. Imagínense la incidencia que puede tener esto en la vida cotidiana y en la vida laboral de este individuo. Además tiene insomnio. Éste es de conciliación. El otro, habíamos dicho que es insomnio con despertar precoz. En este caso, duerme bien. Se duerme bien, se despierta y no se duerme más. El insomnio del ansioso es dar vueltas y vueltas y vueltas y hoy en día está muy bien enmascarada gracias a Internet, los Juegos en Red, bajar información, etc. Se va a dormir a las dos o tres de la mañana. Está disfrazada como que está haciendo cosas. Lo que sucede que este individuo no se va a dormir porque sabe que no se va a dormir; entonces ya ha armado para sí y para los demás que se queda trabajando porque son las horas que más le rinde. En realidad, si estuviera en la cama no dormiría. Y si no, se ven todos los programas de televisión...
(Yo pregunto si después no duermen durante el día)
En este caso están conservadas las horas de sueño. En el depresivo las horas de sueño se han acortado. Si normalmente una persona –para los más grandes que estamos aquí, al menos- con seis horas de sueño está bien y para los menos grandes, con seis horas y media puede vivir perfectamente. Un individuo que duerme cuatro horas, en algún momento se va a caer, se va a quebrar. En el depresivo se acortan a dos horas, tres horas, cuatro horas durante mucho tiempo.
(Yo insisto pregunta anterior, si no se consideran las horas de la siesta)
No, no duerme más. El depresivo si se acuesta en la siesta, se pone a cavilar. El ansioso se duerme tarde y está dormido seis horas, ocho horas, nueve horas, y se levanta 3 de la tarde, entonces no va a trabajar, llega tarde, llega tarde a todos los lugares, comienza a no hacer su actividad corriente, precisamente porque se ha dormido tarde y se han corrido las horas de sueño, pero la cantidad de horas, puede ser misma. En ambos, la cantidad de horas de sueño, no son reparadoras. Se levanta y se siente cansado todo el día. Porque además le va a decir que tuvo muchas pesadillas, con sueño interrumpido, o bien puede ser de un solo tirón, o bien, se duerme, se despierta, se levanta, se acuesta, sigue durmiendo, se despierta, da vueltas, de nuevo a levantarse, y cuando se levanta generalmente el ansioso toma agua y como toma tanta agua el ansioso tiene nicturia (¿?) se levanta y orina de noche, entonces toma agua, mira por la ventana, da una vuelta, arregla algo. Algunos se levantan y “para no perder el tiempo” se ponen a trabajar en la computadora o a leer o a hacer algo, o leen en la cama, tratan de dormir...Entonces se les desorganiza el ciclo del día. Lo que sucede es que dentro de los trastorno con ansiedad, hay un montón de formas clínicas que por las características personales que estos individuos tienen (ya vamos a ver ahora al obsesivo), resultan macanudas porque “si toda la noche en vez de estar perdiendo el tiempo” –son palabras del obsesivo- “lo aprovecho estudiando, es macanudo”. -“Lo mejor que me puede pasar es tener menos sueño, porque puedo seguir produciendo”- Recuerden que el obsesivo mide todo en términos de rendimiento. Entonces son sus características la hiperactividad y la angustia. Repito, a nivel somático, los síntomas son: temblor, inestabilidad, desrealidad, sensación como que desconozco el lugar, aún los lugares familiares y la despersonalización, siento que yo no soy yo, como que yo no controlo mis actos, como que mis actos me llevan a hacer cosas que yo no quiero hacer. (Ojo que esto puede ser una de las vías del suicidio). El temblor, la boca seca, hoy en día es podríamos decir, como una regla, los pacientes llegan a la entrevista con una botellita de agua mineral o gaseosa en su bolso. Esta es la certeza que estamos ante un individuo ansioso porque se le seca la boca –porque hay un desequilibrio entre simpático y parasimpático- y esta hiperactividad hace que el individuo tenga una saliva más espesa y se le pegue la boca. Además el ansioso habla rápido Habíamos dicho que el depresivo hablaba lento, había lentificación del pensamiento, en el ansioso hay aceleración del pensamiento, no siempre con efectividad. Hasta cierto límite puede haber efectividad, después disminuye la calidad. Tambien hay pérdida del apetito. Porque hace, hace, hace y no tiene tiempo de comer. Muchas veces no come porque es una pérdida de tiempo. Y porque no tiene apetito, no come. Además no lo hace en horarios adecuados, no respeta el ciclo de los alimentos. Entonces come dos o tres veces al día o una sola vez y cuando come, en vez de comer devora, traga, mastica o mastica y lo deja. Esto lo lleva a una pérdida de peso. La hiperactividad y la mala alimentación hacen que el individuo pierda peso. Además la mayor cantidad de consumo, el aumento del tono muscular hace que haya mayor transpiración tambien y entonces se va deshidratando y pierde líquido. Lo más importante son los síntomas somáticos. Tiene palpitaciones, dolor de pecho, precordalgia porque el corazón se contrae con más fuerza y entonces estos individuos cuando se acuestan tratan de hacerlo o de espaldas o a su derecha, porque el corazón del lado derecho queda colgando, en cambio sobre el lado izquierdo el corazón choca contra la pared y cualquier movimiento de mayor energía de contracción del corazón da las sensaciones de palpitación, se sobresalta, se sienta ya despertado y como muchas veces estos individuos han estado en actividad hasta que se desmayan no se van a dormir y se duermen como el depresivo sino que dan vuelta, dan vuelta, dan vuelta, y por ahí se quedan dormidos. Y se quedan dormidos porque se recostaron en la cama porque estaban cansados o se sentaron en un sillón y se les pasó dos o tres horas, o hay días, por ejemplo ahora que estamos en invierno, cuando se enfriaron, se congelaron, se pusieron delante de una estufa y se quedaron dormidos Entonces estos individuos cuando reaccionan, se dan cuenta que se les acabó el tiempo, y vuelven a seguir. No pueden poner límites a sus actividades, no pueden ordenarlas, no pueden tener cuestiones sistematizadas. El tomar mayor líquido hace que estos individuos orinen, tienen poliuria mucha cantidad y muchas veces porque viven tomando agua y entonces los más ansiosos de estos individuos, comienzan a establecer muchos rituales. Sin llegar a ser los rituales de la obsesión, pero por ejemplo antes de salir va a orinar. Nunca sale sin antes orinar. Se asegura que el lugar donde vaya, haya un baño, por lo menos uno cerca, así como cuando va a un lugar, tener cerca una puerta de salida para escaparse o salir para evitar que quede atrapado en esta situación. Esto me va a configurar un cuadro que ya vamos a ver que es la agorafobia.
(Y aquí no he tocado los diagnósticos diferenciales, si no ya no me alcanzaría la hora).
El temblor:
La forma más fácil de investigar es ponerle al paciente una hoja de papel en una mano estirada y van a ver que la hoja comienza a moverse por la mano. En general en el temblor grueso sucede esto. (El temblor fino tiene que ver más con el hipertiroidismo). Pero a su vez, está acelerado el tránsito intestinal, suele haber diarrea, pero esta diarrea puede ser por hiperactividad o por un colon irritable que es un problema digestivo que acompaña a esto o una hipersecreción gástrica, donde tienen gastritis o tienen una úlcera. Estos individuos se levantan siempre cansados porque contraen todos los músculos de la columna. Entonces, si ustedes me permiten yo les voy a dar una serie de recetas. Porque estos pacientes vienen pidiendo recetas. Sin que ustedes se enganchen en la demanda del paciente, sí tienen que saber darle elementos para que el paciente se pueda mover, desde la primera entrevista... Entonces lo primero es que el paciente tiene que salir a caminar. Es decir, hay una serie de premisas que tienen que darle. No se ve T.V. en la cama, no se come en la cama, y cuando se va a la cama es para dormir. En todo caso, lo máximo que se puede hacer es leer. No se estudia en la cama. Porque la actividad, sigue en sueños. Si está viendo una película, se incluye como protagonista, se queda dormido, aparecen los sueños de angustia, se despierta todo traspirado con una opresión en el pecho, que parece que se va a morir en medio de la noche. Sueño interrumpido, con crisis de angustia, son típicos de los trastornos por ansiedad, cualquiera sea la forma clínica como vamos a ver a continuación. Entonces a estos pacientes hay que decirles: “Bueno, mirá televisión el tiempo que quieras, una vez que terminaste, andá a dormir”.
Por otra parte, hay que indicarle que camine descalzo. En época de invierno sobre todo, cuando el tiempo está seco, (el día de hoy es una excepción) la piel está seca, el organismo se carga de electricidad estática y hay que indicarle que de una vuelta por la casa en patas, y además que se den una ducha con agua tibia. Como generalmente son tercos y rígidos les van a decir que no, que ellos siempre se bañan con agua fría, (o caliente). Siempre tiene un argumento el ansioso. Otra cosa que favorece el sueño es decirles que antes de irse a dormir tomen un vaso de leche tibia. Entonces es importante que se acuesten para descansar. Grabarle en la cabeza que para descansar no hace falta que esté dormido, pero sí que esté quieto, y con la cabeza elevada. Entonces hay que bajarles las revoluciones. Pero no siempre basta con esto, porque suele suceder además que viene con ideas ansiosas, por tanto esto es esperable, como ya se lo había dicho en clases anteriores. Puede haber depresión ansiosa o inhibida. Pero un ansioso que venga con síntomas depresivos es mal pronóstico porque está indicando que está empeorando y puede ir a un intento de suicidio, por tanto hay que medicar y no correr ningún riesgo. Ustedes pueden no medicar si se toman el trabajo de ver al paciente todos los días de la semana. O dejan su teléfono disponible. Aún así yo no corro riesgos. Hoy en día ni se imaginan la cantidad de suicidios que hay. No hay registros y los registros no se difunden, pero aquí hay gente joven que se suicida y aparte de esto están los suicidios enmascarados como poner el auto a 150 Km. atrás de un camión. ( Narra anécdota de su amigo, con esposa alcohólica, en situación similar, que finalmente decidió apartarse del camión). Y hoy, este tipo de accidente es común. ¿Son errores de cálculo o son elecciones de vida? (por una cuestión de enfermedad) Si fuera filosófico como es el Harakiri de los japoneses, ese no se modifica, ese no se medica, no hay cambio que hacer. Además de la presencia de síntomas somáticos o equivalentes ansiosos que se llaman, van a decir que sienten las piernas pesadas, que tienen el cuello duro, a la mañana, apenas se levantan están cansados, agotados, y entonces empiezan con aspirina para el dolor de cabeza o aparecen los grandes consumidores de Tetralgín, los grandes consumidores de Parasetamol, la venta libre de todo esto les viene macanudo (Menos mal que apareció esto de “Dr. Ahorro” y todos esas cosas que valen sesenta y cinco centavos las “tiras”, así que las consumen masivamente). Si Uds. revisan las carteras de las mujeres o billeteras de hombres les van a encontrar analgésicos en el noventa por ciento de los casos. Esto les da un reaseguro por “si les pasa algo”.
El rol del psicoterapeuta es hacer que el paciente tenga medios para poder safar de estas situaciones sin usarlos, o si los usa que sea a modo de deshabituarlo (este será otro camino para sacarle la adicción) pero por lo menos que tenga otros recursos para usar. Esto es lo que se ve desde las técnicas psicodramática u otras corrientes.
Estos pacientes siempre están pensando en lo que viene. (El depresivo, por el contrario, es como si estuviera siempre mirando para atrás, entonces está pensando en lo que no hizo, en lo que pasó, en lo que dejó de hacer, en el tiempo pasado, siempre “todo tiempo pasado fue mejor”,como en el tango, viven de nostalgias). Entonces, para el ansioso el pasado no existe, miran siempre para adelante y el adelante es siempre una espera ansiosa. A nosotros cuando estamos bien, nos pasa lo mismo, pero no nos preocupamos tanto. El que está mal, vive pendiente de lo que va a pasar mañana y ya lo comienza a vivir a cuenta, y mal. Y aparece la “visión catastrófica de vida”: ve lo peor para que cuando le pase no lo hiera tanto. No está preparado para la frustración. Y esta sociedad prepara gente exitista y la gente exitista frente a la frustración entra en un cuadro de ansiedad. A lo cual se suma el alto grado de exigencia y competitividad de esta sociedad, donde el stress, es un ingrediente corriente. Entonces esto conduce a un stress agudo. Si lo mando a las sierras, a que descanse, esto desaparece en tres o cuatro días. El individuo vuelve a ser normal. Y de esto veo parvas, porque soy un prestador de una obra social, DOCTOS que cubre a empleados de CTI. Porque ellos tienen una cuestión: cuando entran a trabajar, cinco de la mañana, siete, cuando se sienta en su asiento y aprieta el botón rojo, recién ingresó al trabajo, y el ingreso es ocho de la mañana, ocho y un minuto, ya es tarde. Así que puede haber estado dos horas antes, pero no se lo computa. En todas partes, el que llegó firma y ya se lo considera en el trabajo, en la administración pública por ejemplo, donde pueden pasarlo tomando café, contando cuentos, deambulando, no se justifica, pero es más sano. En aquel tipo de empresas, en cambio, si se está orinando o tiene diarrea, aprieta el botón y va, pero tiene quince minutos en el día para ir al baño y entonces imagínense, quince minutos en total del día o le bajan la calificación. Tiene treinta y un minutos para almorzar, no hay sobremesa que valga, treinta y un minutos y ya entró tarde, y todos los días lo califican Y la suma de todas las calificaciones de todos los días le da el promedio mensual. Si la calificación está en cien o cerca de cien, está bien, es lo que corresponde, si está debajo, va mal. Quiere decir que van a comenzar a perseguirlo y a presionarlo permanentemente. Además, lo que está hablando y lo que está escuchando se lo graban permanentemente –ustedes habrán escuchado en los teléfonos: “esta llamada podrá ser gravada para mejorar nuestro servicio...”- No, es para controlar a los empleados. Le controlan en qué tiempo resuelve el problema, cuales son los términos que usa, y cómo son los mecanismos que utilizó, y entonces le ponen la calificación. Es una cosa de locos. Este es el mundo competitivo que facilita la aparición de cuadros de ansiedad. Por eso, esto va cada vez en aumento, cada vez más, de lo cual no podemos zafar, salvo que algunos se quieran ir a Traslasierra. Pero si nosotros nos vamos a Traslasierra no tenemos pacientes. Tenemos que estar justo en el lugar donde están los enfermos.
(Intervengo. Se establece un diálogo. Difícil trascribirlo -¿?-)
Dr. Sassi reitera, si queremos tener pacientes psiquiátricos o psicológicamente inestables, tenemos que estar adonde están. No hay otra. Y así somos habitantes de las grandes urbes. Y si no vayan a un pueblo y van a ver que los psicólogos trabajan con chicos con problemas de conducta y de aprendizaje.
( O de docentes, pienso yo)
O con alguna mujer que ha quedado viuda y le ayudan a elaborar el duelo. Pero hombres, Mm., tienen que tener un cierto grado de habitantes para que se haga atender. Porque el que va, es loco y no hay locos en el pueblo, porque el loco psicótico en el pueblo tiene cabida y aquí no, es al revés, pero el sano convencionalmente sano, si va al psicólogo está muy loco o es gay. (Risas) Son los únicos que pueden romper con las normas y el pueblo lo acepte. O las mujeres. Yo tengo muchos pacientes que me mandan los psicólogos del interior para que se los medique y les puedo decir que cada cien que mandan, noventa y ocho son mujeres. Y esos dos que me mandan son porque quedó viudo o porque ya no puede más.
Bueno, volvamos con esta actitud que se llama: espera ansiosa.
Es esperable cierta espera ansiosa en el que tiene rendir examen, o se expone a una evaluación o a una entrevista para conseguir trabajo cuando se presentan miles. El problema es cuando esto se transforma en una forma de vida, y se incorpora como forma patológica. Cuando esto en un momento me hace crisis, me descompensa, tengo un ataque de angustia o una crisis de angustia. Pero si en vez de hacer una crisis yo lo expreso a través de mi cuerpo o en otra forma, se llama equivalentes ansiosos.
Trastornos por ansiedad
(Hace comentarios sobre los apuntes que está consultando para dictar la clase, acerca de un laboratorio que organizó un curso denominado “Semana de los trastornos por ansiedad” editando estos apuntes, muy caros. Pero el curso no prosperó porque hicieron mal la propaganda, pero no porque no haya necesidad. Después de esto aparecieron un montón, entre otros, el Fobias Club en los alrededores del Sanatorio Morra y después empecé yo a trabajar aquí, en el Hospital en los grupos de trastornos por ansiedad que se saturaron. No hubo espacio y la cosa quedó allí. Pero les aseguro que en quince días tuve cuarenta pacientes. Esto les indica el grado de necesidad. Ahora apareció la Red SANAR, que funciona como grupo de autoayuda, de counseling, de consejo, un poco como Alcohólicos Anónimos, un poco como un Director, pero sin pautas claras. La gente con esta patología consulta a muchos...va a uno y va a otro, y a otro, y a otro, se transforman en deambuladores permanentes, sobre todo cuando no encuentran contención. Como muchas veces se suelen transformar los síntomas, entonces se confunde: modificar los síntomas con curar. Una cosa es que yo modifique los síntomas con el tiempo exacto para cambiar mi vida y otra es que no cambie. En este caso, vuelve a lo de antes. Con la diferencia que si vuelve a lo de antes, el tratamiento se hace más largo, más penoso, y todos los medicamentos que administramos aquí (hoy no voy a dar farmacología porque no nos va a dar el tiempo) son muy importantes y en otro momento los voy a dar.
En la depresión, los síntomas van paulatinamente mejorando. Y al cabo de un tiempo, el individuo se siente mejor. A éste si no le hacemos desaparecer rápido los síntomas, nos comienza a llamar y nos vuelve locos. Entonces los psicólogos para que no los joda no les dan su teléfono, pero entonces empiezan a deambular como golondrinas. Porque cuando entran en crisis, quieren que alguien los escuche, los atienda y les de una solución. Y va a otro, y va a otro y va a otro. Estos son los pacientes que pasan por más consultorios. Entonces hay como una escala de decisión en algoritmo, diagnóstica de los trastornos por ansiedad. Vamos a utilizar ansiedad sinónimo de angustia. Ansiedad es hiperactividad, angustia es la expresión somática de esa ansiedad. Eso por un lado. En la práctica se usan como sinónimos. Tengo por otro lado, angustia y miedo. El miedo es el temor ante un objeto determinado, claro y específico. La angustia es el temor a un objeto indeterminado no especificado. Por lo tanto es una cuestión flotante. Es la sensación del porvenir, del presentimiento, del temor impreciso, de que algo va a suceder. Todo esto entra en lo que se llama “la espera ansiosa”. Hay individuos que tienen esto como característica única de estar en el mundo. Por eso se está hablando de abrir una nueva categoría (clínica) de estos individuos: la espera ansiosa. En cambio, el miedo es a algo objetivo: yo le tengo miedo a una araña que entró, a una rata que anda dando vueltas por el cuarto. Estoy pendiente, pero cuando mataron la araña o sacaron la rata, se me acabó el miedo. Acabado el objeto se acabó el miedo. Eso es el miedo. Cuando el miedo es desproporcionado al objeto que lo produce, es la fobia. Si la araña está en este rincón y yo me alejo y la pobre queda haciendo una tela aquí, no tendría que pasar nada pero si yo allá, sigo aterrorizado, eso es fobia. Y frente a esto, yo sigo una serie de actitudes que me llevan a evitarla. Entonces, ¿cuál es la respuesta natural? Es la evitación. (::::::)
(Se interrumpe la grabación. Finaliza la cinta. No falta mucho para que el Dr Sassi, termine su exposición)
Continúo según apuntes tomados en clase.
Siguiendo con ansiedad, una de las características es la boca seca. Por eso toma mucha agua. A veces hasta se arrancan un botón de la camisa y lo chupan. Además hay estimulación excesiva, hiperactividad, y tambien puede haber hipertiroidismo, hiperfuncionamiento glándulas suprarrenales. En general hay que controlar consumo de café, cigarrillos, mate, sustancias adictivas. Descartar los aspectos médicos y luego lo psicológico.
Fobias:
Agarofobia: Antes se denominaba así al temor a los espacios abiertos, ahora, actualmente temor a no poder salir. Así, este paciente toma medidas para tener la seguridad de que va a poder salir, por ejemplo, estar cerca de la puerta, cuando va a un cine. Se diferencia Crisis de pánico con Crisis de angustia. O “panic attacks” y “panic disorders”. Los panicosos no toleran quedarse encerrados. En niños y jóvenes se producen trastornos por separación en la infancia. Temor a ser abandonados. Suelen hamacarse largos ratos, como una madre mece a su hijo para calmarlo. (Cuenta anécdota de su hijo que no quiso ir más a una escuela porque se sintió abandonado cuando no lo fueron a buscar. Lo encontró sentado en la puerta, hamacándose). Suele haber temor a la humillación
Fobia social: Aparecen rituales, por eso los tubos en las canchas y otros rituales.
Vamos descartando, si es fobia a un objeto, a la altura, a los sapos, etc. hay fobia específica. Si no hay un objeto a lo que la fobia se refiera hay Trastorno obsesivo
Así, en la Depresión aparecen trastornos por ansiedad, trastornos obsesivos y en seis semanas trastornos asociados. Si los trastornos aparecen en psicosis no diagnosticadas, no diagnosticamos trastornos obsesivos, (T.O.) sino psicosis. Si el individuo lleva seis semanas de angustia diagnosticamos TAG, (trastorno por ansiedad generalizado). Si sucede después de un choque TSP (trastorno por stress traumático). Si sucede posteriormente al hecho, trastorno post-traumático. Después de mucho tiempo, por ej. causado por la 1ª Guerra, trastorno crónico. Si es inmediato, ejemplo, pánico por un asalto, T.A. (Trastorno agudo). Si aparecen trastornos después de un mes, son trastornos por stress postraumático., que generalmente conducen a fobias sociales y a otros trastornos como el TOG (trastorno obsesivo generalizado).
Si en el individuo aparecen superresidencias, aparecen trastornos adaptativos. Algunos se adaptan, en otros se genera el trastorno adaptativo.
Así en el diagnóstico vamos descartando trastornos por ansiedad, depresión,.....histeria, psicosis.
Estar atentos si en el diagnóstico aparece:
Ansioso con depresión, mal pronóstico. La depresión con síndrome de ansiedad puede conducir muy seguramente al suicidio.
Si las dos comienzan juntas: trastorno ansioso-depresivo.
Lic. Prof. Norma N. Pellegrino.
Mina Clavero, 29 de julio de 2005
